干货 新生儿呼吸衰竭诊疗常规

第一儿科2018-05-27 03:16:47
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呼吸衰竭是新生儿的急危重症,是导致新生儿死亡的主要原因。主要由于多种原因引起的新生儿通气/换气功能异常,缺氧和CO2排出障碍,导致新生儿发生急性呼吸功能衰竭。 

【病因和发病机制】 
1.病因

(1)上呼吸道梗阻:鼻后孔闭锁、小颌畸形、声带麻痹、喉蹼、鼻咽肿物、喉气管软化症、咽喉或会厌炎症水肿、分泌物阻塞上气道等。

(2)肺部疾病:肺透明膜病、肺炎、吸入综合征、湿肺症、肺不张、肺出血、肺水肿、肺发育不良等。

(3)肺外疾病使肺受压:气胸、胸腔积液(血、脓、乳糜液等)、膈疝、胸腔或纵隔肿瘤、肿块、腹部严重膨胀等。

(4)心血管疾病:先天性心脏病、心肌炎、急性心力衰竭、休克等。

(5)神经系统与肌肉疾病:围生期窒息、脑病、颅内出血、中枢神经系统感染、早产儿原发性呼吸暂停、新生儿破伤风、先天畸形、药物中毒等。

(6)其他:代谢紊乱,如低血钠、低血糖、严重代谢性酸中毒等;低体温或体温过高;先天遗传代谢障碍等。

2.生理病理生理

(1)通气功能障碍:PaCO2增高明显,同时可有PaO2降低。

(2)换气功能障碍:PaO2降低为主。 

【诊断】
(一)症状

1.呼吸困难  安静时呼吸频率持续>60次/分或呼吸<30次/分,出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停,三凹征(胸骨上、下,锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷)明显,伴有呻吟。

2.青紫  除外周围性及其他原因引起的青紫。

3.神志改变  精神萎靡,反应差。

4.循环改变  肢端凉,皮肤发花等。

(二)体征 
主要是呼吸衰竭后缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响。

1.呼吸系统  呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、呻吟样呼吸;呼吸频率和节律改变,出现点头样呼吸、叹息样呼吸、呼吸暂停等。

2.循环系统  严重缺氧和酸中毒可导致皮肤毛细血管再充盈时间延长、心率增快或减慢、血压下降;PaCO2增高可扩张末梢小血管,引起皮肤潮红、结膜充血和红肿。

3.神经系统  呼吸衰竭引起脑水肿。临床上表现为精神萎靡、意识障碍、肌张力低下、甚至惊厥发作。

4.其他  包括肾功能损害、胃肠功能衰竭、消化道出血、代谢紊乱、DIC等。

(三)实验室检查 进行动脉血气分析,可见:

1.Ⅰ型呼吸衰竭  海平面,吸入室内空气时PaO2≤50mmHg(6.7kPa)。

2.Ⅱ型呼吸衰竭  PaO2≤50mmHg和(或)PaCO2≥50mmHg。

注:“症状”中1、2项为必备条件,3、4项为参考条件。无条件作血气时若具备“症状”中1、2项,可临床诊断呼吸衰竭,积极按呼吸衰竭处理。

(四)鉴别诊断 
主要是病因学鉴别。 


【治疗】
1.病因治疗  

积极治疗原发病是最根本的。需排除呼吸道先天畸形者,可请外科或五官科协助诊断治疗。

2.综合治疗

(1)保持患儿安静,减少刺激。注意保暖,注意体位,以保证上气道通畅和便于分泌物引流。

(2)生命体征监护:体温、心率、呼吸、血压、血气、记出入量等。

(3)支持疗法:维持水电解质平衡及营养摄入。
1)液量:生后3天给60~80ml/(kg·d),以后逐渐增至100~120ml/(kg·d);如需要限液者给60~80ml/(kg·d),于24小时内均匀输入,注意应随不显性水的增或减而随时调整液量。
2)热卡:生后1周热量应逐渐达到60~80cal/(kg·d)(1cal=4.1868J),以利于疾病恢复,口服不能满足者应进行静脉营养。

(4)并发症处理:见下“并发症及处理”。

3.呼吸处理

(1)保持呼吸道通畅:
1)拍背吸痰和体位引流:可清除鼻腔及气道分泌物,防止气道阻塞和肺涨。每2~4小时翻身、拍背、吸痰一次。在整个操作过程中应注意动作轻柔,并注意供氧和观察患儿的耐受程度。
2)湿化吸入和雾化吸入:可供给气道水分,防止呼吸道黏膜受损和分泌物干燥阻塞,保持气道通畅。加温湿化通过加温湿化器用于普通吸氧、鼻塞CPAP以及机械通气治疗时。超声雾化为间歇应用,每次15~20分钟,每日2~4次。危重患儿,应用辅助或人工呼吸时,不宜应用。
3)气管插管:在复苏过程中或需要机械通气的患儿,需气管插管来建立通畅的气道。

(2)氧疗法:
指征为在通常吸入空气时,PaO2持续<50~60mmHg。供氧方法有5种。

1)鼻导管法:为低流量给氧,用硅胶管置于鼻前庭,流量0.3~0.5L/min;改良鼻导管为在胶管上剪两个孔,间距与新生儿鼻孔间距相等,封闭导管一侧断端,另一侧接气源供氧,流量0.5~1.0L/min,然后对准患儿鼻孔固定。鼻导管供氧可用于缺氧较轻或恢复期患儿。
2)口罩或面罩法:氧流量1~2L/min,患儿口鼻均可吸入氧气,且比较舒适,但应注意固定好,对准患儿口鼻,另外注意不要压迫损伤面部皮肤。
3)头罩法:能维持氧浓度相对稳定,又不妨碍观察病情。流量需5~8L/min。注意流量,若<5L/min,可致头罩内CO2积聚;流量过大可致头罩内温度下降;在供氧过程中应监测头罩内实际吸入氧浓度,避免因氧浓度过高而导致氧中毒。
4)鼻塞持续气道正压(NCPAP)法:初调时将CPAP压力设置为4~6cmH2O(1cmH2O=98.07Pa),气体流量6~10L/min,吸入氧浓度40%~60%。应根据病情调节CPAP压力和吸氧浓度,维持PaO2 60~90mmHg即可。本通气方式仅适应于有较好自主呼吸的婴儿。

【并发症及处理】
1.由缺氧引起

(1)新生儿休克:应维持血压、改善心功能。可用生理盐水或胶体液扩容,10ml/kg,在30~60分钟内输入,扩容后仍有持续低血压可静脉注多巴胺2.5~10.0µg/(kg·min),有心功能不全者,可加多巴酚丁胺2.5~10µg/(kg·min);心功能不全,心率增快可加用洋地黄;有心动过缓和(或)心脏停搏时用肾上腺素,稀释成1:10000(0.1mg/ml),每次用0.1ml/kg,静注。

(2)酸中毒:呼吸性酸中毒可通过改善通气纠正。代谢性酸中毒,在改善通气条件下,可用5%NaHCO3每次3~5 ml/kg,用葡萄糖稀释成等张液,在30~60分钟内输入,如代谢性酸中毒不严重或患儿体重小可先给预计量的1/2,输注速度应更慢些。量过大、速度过快可致高钠血症、高渗透压、心力衰竭、脑室内出血。

(3)脑缺氧、脑水肿:患儿烦燥不安,应慎用镇静剂;若出现惊厥,在应用止惊药时,需做好呼吸支持;注意限液量60~80ml/(kg·d),可给甘露醇每次0.25~0.5g/kg,30~60分钟输入,根据病情可2~3次/日。

(4)肾功能损害:出现尿少,应控制液量,呋塞米每次1~2mg/kg,并可用小剂量多巴胺改善微循环、扩张肾血管,剂量2.5~5µg/(kg·min),静注。

2.由氧中毒引起

(1)早产儿视网膜病(ROP):仅见于新生儿,主要是早产儿,其发生与高PaO2有关而与吸入氧浓度无关。因此,早产儿不论吸入氧浓度是多少,只要PaO2>100mmHg,并持续一定时间即可引起;PaO2<100mmHg时发生率明显减少。此外,胎龄越小,体重越轻,越易发生。因此,早产儿PaO2不宜>90mmHg,或动脉血氧饱和度(SaO2)85%~93%较为恰当;并且早产儿应进行ROP筛查。

(2)慢性肺疾病(CLD):与长时间吸入高浓度氧对肺的直接损害有关。一般吸入纯氧≥24小时或吸入氧浓度(FiO2)≥50%数日即可引起。另外,正压通气的气压伤、肺不成熟、感染、液量过多等亦可能有关。患儿表现为呼吸困难、青紫、需长时间吸氧(>28天)、或不能撤离CPAP或呼吸器。胸部X线片(或CT)有广泛间质改变及小囊泡或肺气肿表现。本病以预防为主。加强胸部物理治疗和支持疗法,可能需要较长时间用氧和呼吸支持,还可试用抗氧化剂、激素、利尿剂等治疗。

原文来自:爱爱医            排版:小Y


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