执业医师操作考试

HAOYISHENG2020-05-24 06:16:28

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本文汇集多位技能考官的体会。集中了考生答题中常见的错误。 ­

无论是初次进考场还是二进宫,务必仔细研读,避免错误重犯。 ­

 ­

一、病史采集 ­

1现病史 ­

首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面,但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字,就全给这1分。然后问病情的发生发展,范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过,一般是两分,几乎有一半的考生忘记,给分标准是只要提到经过两字就给半分。只要问到做过哪些检查,用过何种药,就给全分。 ­

2相关病史 ­

主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容,比如上消化道出血,就要问有没有肝炎、肝硬化,血吸虫(这点很容易忘),饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史,否则这1分就白扣了。 ­

两部分一定要分条分项写,字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来,再看到写成一团一团的,哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”,第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁,字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。 ­

 二、病例分析 ­

1诊断 ­

第一诊断基本都对,但高血压要分级分危险组,糖尿病要分1型2型,心绞痛要分型。次要诊断要写全,Hb低就要写贫血,钾低就要写低钾血症。宁多勿少。 ­

2诊断依据 ­

诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。 ­

3鉴别诊断 ­

鉴别诊断部分没有讨巧的办法,需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错,要尽量答全。 ­

4进一步检查 ­

主要是答不全,如胰腺炎,要做胰腺B超、CT是毫无疑问的,但是血象,电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握,就按照疾病开临时医嘱,三大常规,ECG,胸片。总之,只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则,所以考生一定要把最重要的,也是分值最高的,也是评卷人找的,写在最前面。 ­

5处理原则 ­

大纲要求就那几个病。实在不会写,也写上一般治疗,休息,吸氧等无关痛痒的话,老师都会适当给分。 ­

值得关注的是,每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来,20分就全扣了。这种情况也有运气成分,假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么,绝大多数临床医生都要呆在当场。 ­

第一站考试,二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出,即使不看书通过也没问题,但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。 ­

 最后还是要强调:卷面整洁者不多,冤枉丢分。估计是答题时间短,心理紧张的缘故,但字迹一定要工整。 ­

第二站容易失分的考点(考官总结) ­

1消毒:重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围;了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。

2戴手套:基本操作部分的带无菌手套,是操作前不可少的步骤,经常被考生忽略,或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。 ­

3电除颤:①电极位置;②用湿盐水纱布包电极;③注意安全,旁人不要接触。 ­

4简易呼吸器的使用:注意放置位置,加压的频率和周期 ,是考生失分最多的一题。 ­

5心电图机:要知道几个电极导联的连接(电极颜色相对应)。 ­

6换药:别忘了准备工作;敷料盖上后胶带的正确粘法;换药时敷料粘在伤口上怎么办(保持创口不受新的损伤);了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别;了解为什么感染性创口还要无菌操作(防止混合感染) 。 ­

7手术衣与隔离衣:注意有菌区和无菌区的划分;找个传染科护士指导一下隔离衣穿法 。 ­

8手术区铺巾法:要会拿法,先盖清洁区后盖污染区 。 ­

9吸氧:鼻导管插多深(鼻翼到耳垂);氧气的潮化;吸氧流量(4~5L)。 ­

10吸痰:先将管口关闭,插入后再打开吸痰;每次吸痰不超过15秒 。 ­

11胃管:要知道适应证;胃管插入多深;如何断定进入胃内。 ­

12导尿:知道男女尿道长度;消毒不能用普通消毒剂;先关闭尿管,插入膀胱后再开放尿管;了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。 ­

13体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。 ­

14淋巴结的描述及触诊顺序。 ­

15甲状腺的触诊方法。 ­

16皮肤的检查内容。 ­

17心脏的视诊内容。 ­

18相对浊音界的检查方法。 ­

19脾脏的测量方法。 ­

20脊柱损伤的搬运原则。 ­

21隔离衣操作,脱时,隔离衣袖筒的上角和下角非常重要,脱至袖筒时,一手抓住袖筒上角,一手抓领角,可以使隔离衣整齐的向外对拆;这时腰带会突出在对拆线外,抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角,两手平行往相反方向一拉,腰带就会被包住了,大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时,带头要向下,结在上。 ­

22在模拟人身上操作时,将模拟人想象成真人,边操作边解释,如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅,对她的术前解释,说:“张梅,你现在因为疾病的原因,吃不下东西,这对于你治疗效果和身体的恢复不利,所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去,把营养打进去,请你合作!”操作过程中也要多次跟患者交谈。 ­

23导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时,要用纱布拿住露出的一头,固定位置,因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度,导尿术时用的是双腔气囊管,长度为尿道+气囊长,女性为6~85cm,男性为15~20cm;气管插管术为20cm;胃插管术为45~50cm;导尿术时会问:膀胱高度膨胀时放尿,最多放多少?1000ml;男性尿道的3个狭窄处在哪?耻骨前、耻骨下、后尿道口。 ­

24面罩球囊呼吸器中,呼吸活瓣(白色的管状物,中间膨出有一圈小孔)中间膨出有一圈小孔的地方要向下,接好后可以拿手试一下是否出气(呼吸活瓣接错,这题的分全扣);双手挤球囊时出气是1000ml,单手时是600ml。 ­

25胸穿、腰穿、腹穿术:治疗性腹穿时,腹穿包没有止血钳,最好要求拿一把夹胶管(一次性放液不能超过3000ml);腰穿术的去枕平卧会问:为什么要去枕平卧?为什么要去枕平卧4~6个小时,不是更多或更少?胸穿从肋骨上缘还是下缘进针,为什么? ­

26换药操作时,要自己去备物处准备各种所需要的物品(敷料、纱布、棉签、换药包等),会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理?”等。 ­

27止血包扎最多会是两个,去年考的是上颌角伤口的包扎,不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少,用两块就可以了。 ­

28清创缝合最好用三角针,孔大,好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题。 ­

考官提问与答案 ­

1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大,该如何记录(报告)? ­

答:应记录为140-150/80-90mmhg ­

2.肱动脉(测量血压)的正确位置是什么?(坐、卧位) ­

答:坐位时平第4肋软骨,卧位时平腋中线。 ­

3.为什么听诊器头不能塞入袖下? ­

答:听诊器塞在袖带里,使袖带更紧迫,压力加大导致误差,会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。 ­

4.两侧瞳孔不等大(一侧缩小)有什么临床意义? ­

答:中枢神经和虹膜的神经支配障碍 ­

5.两侧瞳孔(针尖瞳)说明什么问题? ­

答:见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应 ­

6.两眼辐辏功能不良(不能聚合)考虑什么? ­

答:动眼神经损害 ­

7. 发现淋巴结肿大应如何描述? ­

答:部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 ­

8. 肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结? ­

答:肺癌:右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群;乳癌:腋窝、锁骨下,胸骨旁淋巴结。 ­

9. 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病? ­

答:淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤 ­

10. 腹股沟淋巴结肿大考虑什么? ­

答:淋病、梅毒、盆腔肿瘤 ­

11. 滑车上淋巴结肿大常见于什么病? ­

答:非霍杰金淋巴瘤 ­

12. 发现淋巴结肿大应如何描述? ­

答:部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 ­

13. 甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题?如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题? ­

答:双侧肿大考虑单存性甲状腺肿,如有结节考虑结节性甲状腺肿, ­

14. 甲状腺肿大时,任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿? ­

答:因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征,所以可从有无眼突、手颤相鉴别 ­

15. 气管向右偏移,可能是胸部有了什么病变? ­

答:左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸 ­

16. 为什么不能同时触诊两侧颈动脉? ­

答:晕厥 ­

17. 主动脉瓣关闭不全时,周围血管检查有何异常? ­

答:枪击音 ­

18. 有水冲脉者应考虑什么问题? ­

答:脉压差增大,见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血 ­

19. 扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变? ­

答:扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤;桶状胸见于肺气肿、慢阻肺 ­

20. 正常呼吸频率是多少?呼吸频率增快考虑什么问题? ­

答:12-20次/分;呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰 ­

21. 什么是陈-施呼吸?见于什么情况? ­

答:又称潮式呼吸,见于呼吸中枢兴奋性降低,如脑出血、脑炎、脑肿瘤 ­

22. 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱,考虑什么? ­

答:胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等 ­

23. 一侧胸部语颤增强常见于什么病? ­

答:大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张 ­

24. 一侧胸部语颤减弱常见于什么病? ­

答:肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核;大量胸腔积液、积气等 ­

25. 肺部叩诊有几种方法?讲一下正确做法。 ­

答:直接和间接叩诊 ­

26. 右胸部清音区叩诊明显变浊,考虑什么疾病?还要做什么体检鉴别? ­

答:肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变 ­

27. 肺下界移动度范围正常值是多少?减少说明什么问题? ­

答:6-8cm,减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等 ­

28. 正常人肺部听诊有何正常变异? ­

答: ­

29. 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变(体征)? ­

答:呼吸音减弱 ­

30. 大片状肺炎时该部听诊有何异常? ­

答:肺泡呼吸音增强 ­

31. 心前区膨隆常见于什么疾病? ­

答:提示心脏增大,多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病 ­

32. 右心室增大时,心尖搏动有何变化?左心室增大时,心尖搏动有何变化? ­

答:右室增大心尖搏动向左侧移位,但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位,可达腋肿中线。 ­

33. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题? ­

答:高血压心脏病。 ­

34. 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外,考虑什么情况? ­

答:右心室增大 ­

35.心尖搏动触不到,有什么可能? ­

答:胸避过厚, ­

36. 如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤? ­

答:可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始 ­

37.心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病? ­

答:对 ­

38心脏叩诊的正确顺序是什么? ­

答:①先叩左界,后右界,由下而上,由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊,逐个肋间向上,直至第2肋间。 ­

②右界叩诊,先叩出肝上界,然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间。(2分 ­

39. 什么叫梨形心?提示什么病变? ­

答:二尖瓣型心,提示二尖瓣狭窄 ­

40. 什么叫靴形心?提示什么病变? ­

答:主动脉型心,提示主动脉关闭不全、高血压心脏病 ­

41. 如果心尖部听到舒张期杂音,还要注意什么? ­

答:应区分杂音的时项,早、中、晚,杂音的性质, ­

42. 心尖搏动增强见于哪些情况? ­

 答:心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时,心尖搏动增强,范围大于直径2cm,尤其是左室肥大,心尖搏动明显增强。 ­

43. 什么是奔马律?说明什么问题? ­

答:见于心肌病、心衰 ­

44. 腹部膨隆可见于什么情况? ­

答:腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气 ­

45. 腹部凹陷可见于什么情况? ­

答:消耗性疾病,肿瘤 ­

46. 心前区膨隆常见于什么疾病? ­

答:提示心脏增大,多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病 ­

47. 右心室增大时,心尖搏动有何变化?左心室增大时,心尖搏动有何变化? ­

答:右室增大心尖搏动向左侧移位,但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位,可达腋肿中线。 ­

48. 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题? ­

答:高血压心脏病。 ­

49. 心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外,考虑什么情况? ­

答:右心室增大 ­

50. 心尖搏动触不到,有什么可能? ­

答:胸避过厚



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